ИНТЕГРАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА XXI ВЕКА
теория и практика
Медицинские центры     альтернативная медицина         консультации         приборы         контакт    
А Б В Г Д Е З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


РАК ЖЕЛУДКА

Встречаемость.

Рак желудка по заболеваемости и смертности занимает второе место среди всех злокачественных опухолей. У мужчин карциному желудка выявляют в 2 раза чаще , чем у женщин . Типичный возраст - 50-75 лет .

Этиология.

Причина заболевания неизвестна. Отмечают повышение частоты рака среди членов одной семьи (на 20%), а также среди лиц с группой крови А, что предполагает наличие генетического компонента. Определенное этиологическое значение имеют хронические заболевания слизистой желудка, дефицит витамина С, консерванты, нитрозамины.

Факторы риска ( по данным Philip Rubin).

  • Диета: считается, что употребление соленой, копченой, острой пищи повышает риск развития рака желудка. Находящиеся в пище нитрозамины в желудке могут преобразовываться в канцерогены.
  • Окружающая среда: повышенный риск развития рака желудка отмечается у лиц контактирующих с асбестом, никелем, у рабочих на производстве резины. Считается, что инфекция Helicobacter pylori также повышает риск заболевания.
  • Употребление алкоголя и табака на развитие рака желудка статически не доказано.
  • Наличие А группы крови - имеет историческое значение, поскольку эпидемиологическими исследованиями не было подтверждено это утверждение.
  • Язвенная болезнь. Часто происходит малигнизация длительно существующих каллезных язв.
  • Полипы и полипоз желудка. Все полипы кроме железистой аденомы не являются предраковыми состояниями. Все полипы желудка должны быть исследованы гистологически, и все полипы размерами более 2 см должны быть удалены.
  • Риск развития рака желудка в 2.5 раза выше у лиц, перенесших ранее резекцию по поводу язвенной болезни. Рак развивается в пределах 15-40 лет после резекции.
Факторы риска по данным отечественных авторов :
  • Наследственность.
  • Неправильный режим питания, в том числе употребление в пищу соленой, острой и копченой пищи.
  • Предраковые заболевания.
  • Предраковые состояния .
  • Атрофический гастрит
  • Аденоматозные полипы желудка - частота малигнизации составляет 40% при полипах более 2 см в диаметре. Большинство полипов желудка - гиперпластические, и их не относят к предраковым заболеваниям.
  • Состояние после резекции желудка (особенно через 10-20 лет после резекции по Бильрот 2).
  • Иммунодефициты, особенно вариабельный не классифицируемый иммунодефицит (риск карциномы - 33%)
  • Пернициозная анемия
  • Предраковые заболевания желудка .
  • Атрофический гастрит
  • Аденоматозные полипы и полипоз желудка
  • Хроническая каллезная язва желудка

Классификация.

Макроскопически выделяют:

  • Полиповидный рак (экзофитный) - в виде полипа
  • Блюдцеобразный рак (экзофитный) - так как опухоль разрушается в центре, то образуется форма блюдца - подрытые, большие края с кратером в центре.
  • Язвенно-инфильтративный
  • Диффузно-инфильтративный ( linitis plastica , пластический линит). При этой форме заболевания наблюдается распространенная опухолевая инфильтрация слизистой и подслизистой оболочек.
Гистологически выделяют следующие типы злокачественных опухолей желудка:
  • Аденокарцинома - наиболее частая форма (95%)
  • Папиллярная аденокарцинома представлена узкими или широкими эпителиальными выростами на соединительнотканной основе
  • Тубулярная аденокарцинома - разветвленные трубчатые структуры, заключенные в строму.
  • Муцинозная аденокарцинома - содержит значительное количество слизи.
  • Перстневидно-клеточный рак. Клетки опухоли содержат много слизи.
  • Неходжкинские лимфомы, лейомиосаркома, недифференцированная саркома - менее 1%.
TNM классификация
  • Т первичная опухоль
    • ТХ недостаточно данных для оценки первичной опухоли
    • Т0 первичная опухоль не определяется
    • Т is преинвазивная карцинома: интраэпителияальная опухоль без инвазии собственной оболочки слизистой
    • Т1 опухоль инфильтрирует стенку желудка до подслизистого слоя
    • Т2 опухоль прорастает серозную оболочку до субсерозной оболочки
    • Т3 опухоль прорастает серозную оболочку (висцеральную брюшину) без инвазии в соседние структуры
    • Т4 опухоль распространяется на соседние структуры
  • N регионарные лимфатические узлы
    • NХ недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов
    • N0 нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов
    • N1 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах не далее 3-х см от края первичной опухоли
    • N2 имеются метастазы в перигастральных лимфатических узлах на расстоянии более 3-х см от края первичной опухоли или в лимфатичпских узлах, располагающихся вдоль левой желудочной, общей печеночной, селезеночной или чревной артерий.
  • М отдаленные метастазы
Группировка по стадиям.
СТАДИЯ 0 Т is N0 М0
СТАДИЯ 1А Т1 N0 М0
СТАДИЯ 1Б Т1 N0 М0
СТАДИЯ 2 Т1 N1 М0
Т2 N2 М0
Т3 N0 М0
СТАДИЯ 3 А Т2 N2 М0
Т3 N1 М0
Т4 N0 М0
СТАДИЯ 3Б Т 3 N2 М0
Т4 N1 М0
СТАДИЯ 4 Т4 N2 М0
Любая Т Любая N М1

Клинические проявления

Жалобы.

  • Боль в эпигастральной области наблюдается у 70% больных.
  • Анорексия и похудание характерны для 70-80% больных.
  • Тошнота и рвота при поражении дистальных отделов желудка. Рвота - результат обструкции привратника опухолью, но может быть следствием нарушенной перистальтики желудка.
  • Дисфагия при поражении кардиального отдела
  • Чувство раннего насыщения. Диффузный рак желудка часто протекает с чувством быстрого насыщения, так как стенка желудка не может нормально растягиваться.
  • Желудочно-кишечное кровотечение при карциномах желудка происходит редко (менее 10% больных).
  • Пальпируемый в левой надключичной области лимфатический узел указывает на метастаз.
  • Слабость и утомляемость возникают вторично (в том числе при хронической кровопотере и анемии).

Диагностика

  • Жалобы.
  • Данные осмотра.
  • Лабораторные данные.
  • Данные инструментального исследования.
Как правило, данные, полученные во время физикального исследования, свидетельствуют о поздних стадиях заболевания:
При пальпации живота определяется образование в эпигастральной области.
Пальпация в надключичной области Вирховского узла ( Virchow"s node).
Пальпация узла в левой подмышечной области - узла Айриша ( Irish"s node).
Шум плеска при пальпации желудка (при раке пилороантрального отдела).
При ректальном исследовании можно определить наличие выступа Блюмера ( Blumer"s shelf) или метастаза Шницлера. Также можно обнаружить опухоль яичника - метастаз Крукенберга.

Данные лабораторного исследования.
В крови нередко определяют карциноэмбриональный антиген, а также увеличение активности бета-глюкуронидазы в секрете желудка. Ахлоргидрия в ответ на максимальную стимуляцию при язве желудка указывает на злокачественное изъязвление.

Данные инструментального исследования.
Рентгенологическое исследование.
Серийные снимки верхнего отдела ЖКТ позволяют выявить новообразование, язву или утолщенный нерастяжимый желудок в виде "кожаного мешка" (диффузный рак желудка). Одновременное контрастирование воздухом увеличивает информативность рентгенологического исследования.

Эндоскопия (фиброгастродуоденоскопия).
Эндоскопия и с биопсией и цитологическим исследованием обеспечивает 95-99% диагностику рака желудка.

Лапаротомия.
Является первичной процедурой для установления стадии заболевания и возможности радикальной операции.
УЗИ и КТ
УЗИ и КТ брюшной полости необходимы для выявления метастазов в печень, брюшину и т.д.

Дифференциальная диагностика.

Язвенная болезнь.
Предметов дифференциальной диагностики рака желудка, главным образом, является объяснение некоторых аналогичных рентгенологических данных. Прежде всего, речь идет о дифференциации доброкачественной язвы от злокачественной (блюдцевидная карцинома). Имеется ряд вспомогательных средства. Которые приводят в связи с этим. Однако, имеется всеобщее согласие с мнением, что эти критерии не являются абсолютными и что ошибки возможны в обоих направлениях. Рак может укрываться и под видом типичной доброкачественной язвы, в особенности при локализации в ином месте, а не на вертикальной части малой кривизны. Как уже было сказано ранее, около 10-20% язв, которые вначале не имели рентгенологических признаков злокачественности, позднее проявляются как карциномы. Величина язвы не является критерием злокачественности, например, огромные старческие язвы бывают доброкачественными. В сомнительных случаях может помочь, во-первых, динамика, во-вторых другие методы исследования: ниша, которая при периодическом течении повторно исчезает и рецидивирует, не бывает злокачественной. При гастроскопическом исследовании, также как и при рентгенологическом исследовании, доброкачественные и злокачественные язвы имеют свои характерные черты.

Язва
Доброкачественная
Злокачественная