Начало острое, подъём температуры тела до 40 градусов Цельсия с чёткой фазой плато,
интенсивная дрожь и плохое самочувствие. Пациент жалуется на боль в нижних отделах грудной
клетки, кашель с отделением гнойной мокроты возможно ржавой, одышку.
При аускультации над пораженной долей выслушивается крепитация.
Анализ крови выявляет гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево.
На рентгенограмме лёгких гомогенное затемнение в области воспаления, чаще всего в одной
доле, усиление легочного рисунка.
Чаще всего удаётся предвидеть степень тяжести процесса, который обычно обусловлен
пневмококком:
поздняя диагностика (более 5 дней)
поражаются несколько долей
положительная гемокультура
лейкоцитоз < 1 000/ ml или наоборот >25 000/ml
2. Атипичная пневмония.
Начало постепенное, в течение нескольких дней. Повышение температуры может быть
незначительным, общее недомогание.
Выше указанному предшествует ринофарингит, у пациента сухой кашель, иногда мышечные и
головные боли. Одышки нет.
Аускультативная картина чаще всего нормальная. Иногда выслушиваются суб-крепитирующие и
ли сухие хрипы.
В анализе крови лейкопения с нейтропенией. На рентгенографии определяется мелко-узловое
затемнение в базально-прикорневых отделах.
Выше указанные критерии иногда носят теоретический характер, так как ни один клинический
либо радиографический признак не может их подтвердить.
3. Другие клинические формы.
Отсроченные формы, как следствие предварительной антибиотикотерапии.
Смешанные формы, с перемежающейся симптоматикой.
Бронхопневмонии, выраженное общее недомогание, с множественными пневмоническими очагами на рентгенограмме. В случае пневмококковой инфекции возникают на фоне хронической дыхательной недостаточности или на фоне гриппа, кори.
Абсцедирующие пневмонии являются редкими формами на фоне аспирации.
Симптоматические (вторичные) пневмонии:
преобладание в клинической картине признаков нарушения общего состояния здоровья, без респираторных симптомов.
Преобладание внелегочных признаков, особенно у детей (боли в животе, менингеальный синдром, перикардит)
Диагностика пневмоний чаще всего не представляет трудности, так как вместе с
интоксикационным синдромом и респираторными признаками она подтверждается рентгенографически
с учётом того, что клиника всегда немного опережает рентгенологические проявления.
Средства бактериологической диагностики
1. Неинвазивные методы.
гемокультура имеет большую диагностическую ценность, особенно, что касается пневмококка, который имеет тенденцию к бактериемии в 30% случаев
обнаружение растворимых бактериальных антигенов в сыворотке крови, моче и плевральном выпоте. Это касается пневмококка и касул Haemofilus influenzae. На практике рентабильность этого метода очень низкая.
В случае атипичной пневмонии, вызываемой Legionella pneumophilla, Chlamidia psitacci, Micoplasma pneumoniae et Coxiella burnetti повышение титра антител в два раза в 15-дневном интервале (или более для легионеллёза) свидетельствует о наличии возбудителя.
Бактериологическое исследование мокроты должно выполняться со строгим соблюдением рекомендаций: собирать утреннюю мокроту прополоскав рот, и сразу отправлять материал в лабораторию. Недостатками этого метода является наличие облигатных микробов, присутствующих в глотке и ротовой полости. Начинается с исследования клеточного состава, где должно быть обнаружено менее 10 эпителиальных и более 25 нейтрофилов в поле зрения.
После окрашивания по Граму только выявление значительного количества мономорфной патогенной флоры имеет бактериологическое значение (Legionella pneumophilla, обнаруженная путём реакции прямой иммунофлуоресценции, Pneumocystis, Mycobacterium).
При получении чистой культуры получение 1 миллиона колониеобразующих единиц на мл свидетельствует не о колонизации, а об инфицировании.
2. Инвазивные методы.
фибробронхоскопия с бакпосевом содержимого бронхов. Положительный результат – при получении 1 000 колониеобразующих единиц в мл. Обследование достаточно рентабельно и является методом выбора. Ложно отрицательные результаты являются следствием предварительной антибиотикотерапии. Лаваж бронхиального дерева может быть полезен, если определять общее количество микробных культур.
Транстрахеальная пункция – аспирация бронхиального секрета при помощи катетера через перстневидно-щитовидную мембрану. Исследование рентабельно если не было предварительной антибиотико терапии. Процедура имеет много противопоказаний, поэтому используется реже, чем фибробронхоскопия.
Трансторакальная пункция и биопсия легочной ткани при внебольничных пневмониях используется исключительно редко.
С учетом всего вышеизложенного, на практике бактериологические исследования проводятся только в половине случаев.
Дифференциальная диагностика
туберкулёз подозревается в случае контакта с инфекцией, при прогрессировании процесса, в случае подострого течения, при верхушечных локализациях и при абсцедировании
аллергический альвеолит, в случае наличия внешних аллергических факторов
плеврит, симулирующий наличие пневмонии
бронхогенный рак, которому может сопутствовать пневмония, должен быт исключён у курящих пациентов, учитывая следующие критерии: рецидив в той же зоне, неполная регрессия симптоматики. Через некоторое время после выздоровления необходима фибробронхоскопия и сканер.
Динамика заболевания
1. Улучшение на фоне антибиотикотерапии.
Должно наступить не позже третьего дня, полное – не позже 8 дней. Рентгенологически улучшение наступает не раньше 2-3 недель после выздоровления, но контроль обязателен, так как при развитии осложнений необходимо диагностировать сопутствующую патологию.
2. Осложнения.
острая дыхательная недостаточность, возникающая при распространённых формах, при декомпенсировании хронической дыхательной недостаточности; декомпенсация сопутствующей патологии, усугубляющая течение пневмонии в случае диабета, сердечной недостаточности, цирроза.
Инфекционно-токсический (септический) шок, возникающий в случае пневмококковой инфекции.
Плевральный выпот, при котором показана плевральная пункция для дифференциальной диагностики между трансудатом и эксудатом.
Абсцесс лёгкого подозревается при устойчивой симптоматике, при возобновлении септической симптоматики, при обильной гнойной мокроте с соответствующей рентгенологической картиной (полость с уровнем жидкости). Причиной чаще всего являются анаэробы, бактерии из семейства энтеробактер и золотистый стафилококк.
Рецидивирующая пневмония диагностируется в случае повторного возникновения в той же области, инородного тела у ребёнка, недоразвития бронхиального дерева у подростков, бронхогенного рака у взрослых. Инфицированная тромбоэмболия, аспирация и имунодефицитные состояния могут давать похожую картину.
Внеторакальные инфекционные очаги могут быть вирусного происхождения (менингит, перикардит, миокардит, энцефалит)
Этиологическая или бактериологическая диагностика
От 80 до 90% внебольничных пневмоний вызываются 5-ью бактериями: пневмококк, микоплазма
пневмонии, H.influenza B чаще ассоциируются с гриппозной инфекцией или Legionella
pneumophila. Стафилококк и энтеробактерии составляют около 10%. Предполагается, что
анаэробы тоже могут вызывать воспаление лёгких.
Существует склонность различных групп пациентов к поражению определёнными видами
микроорганизмов:
у детей до 2 лет преобладает вирусная инфекция
у подростков и молодых людей – микоплазма пневмонии
у пожилых – энтеробактерии и золотистый стафилококк
у алкоголиков – анаэробы и Клебсиелла пневмонии
у диабетиков – золотистый стафилококк
у больных с ХОЗЛ – гемофиллюс-инфлюэнцы
Бактериальные ассоциации возможны, но редки, кроме бактериальной суперинфекции на фоне
вирусной пневмонии часто встречается ассоциациия пневмококка с палочкой инфлюэнцы или
Легионеллой.
Лечение
1. Цели
Стерилизация очага при помощи антибиотикотерапии, обязательно пробной в самом её начале.
Лечение должно быть комплексным в осложнённых случаях (оксигенотерапия, регидратация,
коррекция нарушений водно-электролитного обмена, превентивная антикоагуляция, физиотерапия)
2. Средства и назначения.
Назначение антибиотиков зависит от эпидемиологических данных, от вида возбудителя и его
чувствительности к антибиотикам, возраста больного и рентгенологической картины, тяжести
заболевания.
Ниже приведенные рекомендации разработаны на обобщающей конференции в Лиле, в 1991 году.
а) пневмония у субъектов без признаков тяжести заболевания
При острой долевой пневмонии: амоксициллин 1 грамму 3 раза в сутки перорально,
внутримышечно или внутривенно. При атипичной пневмонии – макролиды, например
эритромицин 1 грамм 3 раза в день перорально или внутривенно (клацид 250 2 раза в
день, прим. переводчика).
Если улучшение отсутствует к концу 48 – 72 часов терапии, можно заменить антибиотик
или добавить из другой группы.
б) пневмонии у ослабленных пациентов или с признаками ухудшения состояния
Начальная антибиотикотерапия должна покрывать широкий спектр микроорганизмов. Огмантин
или цефалоспорин 3-го поколения может быть применён совместно с макролидом или
фторхинолоном. В данном случае парентеральный путь введения обязателен.
Доза амоксициллина может быть увеличена до 150 мг/кг. Необходим постоянный контроль
за состоянием пациента и при прогрессирующем ухудшении показана госпитализация.
Продолжительность лечения не должна превышать 15 дней. В случае легионеллёза она длится
3 недели.
Пациентам старше 65 лет, с легочной и сердечной недостаточностью, с заболеваниями печени
и почек, после удаления селезёнки, диабетикам и алкоголикам показана ежегодная вакцинация
против гриппа и вакцинация против пневмококковой пневмонии каждые 5 лет. Эффективность
применения иммуностимуляторов не доказана.