ИНТЕГРАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА XXI ВЕКА
теория и практика
Медицинские центры     альтернативная медицина         консультации         приборы         контакт    
А Б В Г Д Е З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


Пневмония

Критерии диагностики зависят от клинических данных и рентгенологической картины.

1. Острая плевропневмония: типичная клиническая картина.

Начало острое, подъём температуры тела до 40 градусов Цельсия с чёткой фазой плато, интенсивная дрожь и плохое самочувствие. Пациент жалуется на боль в нижних отделах грудной клетки, кашель с отделением гнойной мокроты возможно ржавой, одышку.

При аускультации над пораженной долей выслушивается крепитация. Анализ крови выявляет гиперлейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. На рентгенограмме лёгких гомогенное затемнение в области воспаления, чаще всего в одной доле, усиление легочного рисунка.

Чаще всего удаётся предвидеть степень тяжести процесса, который обычно обусловлен пневмококком:

  • поздняя диагностика (более 5 дней)
  • поражаются несколько долей
  • положительная гемокультура
  • лейкоцитоз < 1 000/ ml или наоборот >25 000/ml

2. Атипичная пневмония.

Начало постепенное, в течение нескольких дней. Повышение температуры может быть незначительным, общее недомогание.
Выше указанному предшествует ринофарингит, у пациента сухой кашель, иногда мышечные и головные боли. Одышки нет.
Аускультативная картина чаще всего нормальная. Иногда выслушиваются суб-крепитирующие и ли сухие хрипы.
В анализе крови лейкопения с нейтропенией. На рентгенографии определяется мелко-узловое затемнение в базально-прикорневых отделах.
Выше указанные критерии иногда носят теоретический характер, так как ни один клинический либо радиографический признак не может их подтвердить.

3. Другие клинические формы.

  • Отсроченные формы, как следствие предварительной антибиотикотерапии.
  • Смешанные формы, с перемежающейся симптоматикой.
  • Бронхопневмонии, выраженное общее недомогание, с множественными пневмоническими очагами на рентгенограмме. В случае пневмококковой инфекции возникают на фоне хронической дыхательной недостаточности или на фоне гриппа, кори.
  • Абсцедирующие пневмонии являются редкими формами на фоне аспирации.
  • Симптоматические (вторичные) пневмонии:
    • преобладание в клинической картине признаков нарушения общего состояния здоровья, без респираторных симптомов.
    • Преобладание внелегочных признаков, особенно у детей (боли в животе, менингеальный синдром, перикардит)
    • явления декомпенсации сопутствующей патологии (сердечная недостаточность, хроническая дыхательная недостаточность, диабет)
    • острая дыхательная недостаточность с асфиксией.

Диагностика пневмоний чаще всего не представляет трудности, так как вместе с интоксикационным синдромом и респираторными признаками она подтверждается рентгенографически с учётом того, что клиника всегда немного опережает рентгенологические проявления.

Средства бактериологической диагностики

1. Неинвазивные методы.

  • гемокультура имеет большую диагностическую ценность, особенно, что касается пневмококка, который имеет тенденцию к бактериемии в 30% случаев
  • обнаружение растворимых бактериальных антигенов в сыворотке крови, моче и плевральном выпоте. Это касается пневмококка и касул Haemofilus influenzae. На практике рентабильность этого метода очень низкая.
  • В случае атипичной пневмонии, вызываемой Legionella pneumophilla, Chlamidia psitacci, Micoplasma pneumoniae et Coxiella burnetti повышение титра антител в два раза в 15-дневном интервале (или более для легионеллёза) свидетельствует о наличии возбудителя.
  • Бактериологическое исследование мокроты должно выполняться со строгим соблюдением рекомендаций: собирать утреннюю мокроту прополоскав рот, и сразу отправлять материал в лабораторию. Недостатками этого метода является наличие облигатных микробов, присутствующих в глотке и ротовой полости. Начинается с исследования клеточного состава, где должно быть обнаружено менее 10 эпителиальных и более 25 нейтрофилов в поле зрения.
  • После окрашивания по Граму только выявление значительного количества мономорфной патогенной флоры имеет бактериологическое значение (Legionella pneumophilla, обнаруженная путём реакции прямой иммунофлуоресценции, Pneumocystis, Mycobacterium).
  • При получении чистой культуры получение 1 миллиона колониеобразующих единиц на мл свидетельствует не о колонизации, а об инфицировании.
2. Инвазивные методы.
  • фибробронхоскопия с бакпосевом содержимого бронхов. Положительный результат – при получении 1 000 колониеобразующих единиц в мл. Обследование достаточно рентабельно и является методом выбора. Ложно отрицательные результаты являются следствием предварительной антибиотикотерапии. Лаваж бронхиального дерева может быть полезен, если определять общее количество микробных культур.
  • Транстрахеальная пункция – аспирация бронхиального секрета при помощи катетера через перстневидно-щитовидную мембрану. Исследование рентабельно если не было предварительной антибиотико терапии. Процедура имеет много противопоказаний, поэтому используется реже, чем фибробронхоскопия.
  • Трансторакальная пункция и биопсия легочной ткани при внебольничных пневмониях используется исключительно редко.
С учетом всего вышеизложенного, на практике бактериологические исследования проводятся только в половине случаев.

Дифференциальная диагностика

  • туберкулёз подозревается в случае контакта с инфекцией, при прогрессировании процесса, в случае подострого течения, при верхушечных локализациях и при абсцедировании
  • аллергический альвеолит, в случае наличия внешних аллергических факторов
  • плеврит, симулирующий наличие пневмонии
  • бронхогенный рак, которому может сопутствовать пневмония, должен быт исключён у курящих пациентов, учитывая следующие критерии: рецидив в той же зоне, неполная регрессия симптоматики. Через некоторое время после выздоровления необходима фибробронхоскопия и сканер.

Динамика заболевания

1. Улучшение на фоне антибиотикотерапии.

Должно наступить не позже третьего дня, полное – не позже 8 дней. Рентгенологически улучшение наступает не раньше 2-3 недель после выздоровления, но контроль обязателен, так как при развитии осложнений необходимо диагностировать сопутствующую патологию.

2. Осложнения.

  • острая дыхательная недостаточность, возникающая при распространённых формах, при декомпенсировании хронической дыхательной недостаточности; декомпенсация сопутствующей патологии, усугубляющая течение пневмонии в случае диабета, сердечной недостаточности, цирроза.
  • Инфекционно-токсический (септический) шок, возникающий в случае пневмококковой инфекции.
  • Плевральный выпот, при котором показана плевральная пункция для дифференциальной диагностики между трансудатом и эксудатом.
  • Абсцесс лёгкого подозревается при устойчивой симптоматике, при возобновлении септической симптоматики, при обильной гнойной мокроте с соответствующей рентгенологической картиной (полость с уровнем жидкости). Причиной чаще всего являются анаэробы, бактерии из семейства энтеробактер и золотистый стафилококк.
  • Рецидивирующая пневмония диагностируется в случае повторного возникновения в той же области, инородного тела у ребёнка, недоразвития бронхиального дерева у подростков, бронхогенного рака у взрослых. Инфицированная тромбоэмболия, аспирация и имунодефицитные состояния могут давать похожую картину.
  • Внеторакальные инфекционные очаги могут быть вирусного происхождения (менингит, перикардит, миокардит, энцефалит)

Этиологическая или бактериологическая диагностика

От 80 до 90% внебольничных пневмоний вызываются 5-ью бактериями: пневмококк, микоплазма пневмонии, H.influenza B чаще ассоциируются с гриппозной инфекцией или Legionella pneumophila. Стафилококк и энтеробактерии составляют около 10%. Предполагается, что анаэробы тоже могут вызывать воспаление лёгких.

Существует склонность различных групп пациентов к поражению определёнными видами микроорганизмов:

  • у детей до 2 лет преобладает вирусная инфекция
  • у подростков и молодых людей – микоплазма пневмонии
  • у пожилых – энтеробактерии и золотистый стафилококк
  • у алкоголиков – анаэробы и Клебсиелла пневмонии
  • у диабетиков – золотистый стафилококк
  • у больных с ХОЗЛ – гемофиллюс-инфлюэнцы
Бактериальные ассоциации возможны, но редки, кроме бактериальной суперинфекции на фоне вирусной пневмонии часто встречается ассоциациия пневмококка с палочкой инфлюэнцы или Легионеллой.

Лечение

1. Цели Стерилизация очага при помощи антибиотикотерапии, обязательно пробной в самом её начале. Лечение должно быть комплексным в осложнённых случаях (оксигенотерапия, регидратация, коррекция нарушений водно-электролитного обмена, превентивная антикоагуляция, физиотерапия)

2. Средства и назначения. Назначение антибиотиков зависит от эпидемиологических данных, от вида возбудителя и его чувствительности к антибиотикам, возраста больного и рентгенологической картины, тяжести заболевания.

Ниже приведенные рекомендации разработаны на обобщающей конференции в Лиле, в 1991 году.

а) пневмония у субъектов без признаков тяжести заболевания

При острой долевой пневмонии: амоксициллин 1 грамму 3 раза в сутки перорально, внутримышечно или внутривенно. При атипичной пневмонии – макролиды, например эритромицин 1 грамм 3 раза в день перорально или внутривенно (клацид 250 2 раза в день, прим. переводчика). Если улучшение отсутствует к концу 48 – 72 часов терапии, можно заменить антибиотик или добавить из другой группы.

б) пневмонии у ослабленных пациентов или с признаками ухудшения состояния Начальная антибиотикотерапия должна покрывать широкий спектр микроорганизмов. Огмантин или цефалоспорин 3-го поколения может быть применён совместно с макролидом или фторхинолоном. В данном случае парентеральный путь введения обязателен. Доза амоксициллина может быть увеличена до 150 мг/кг. Необходим постоянный контроль за состоянием пациента и при прогрессирующем ухудшении показана госпитализация. Продолжительность лечения не должна превышать 15 дней. В случае легионеллёза она длится 3 недели.

Пациентам старше 65 лет, с легочной и сердечной недостаточностью, с заболеваниями печени и почек, после удаления селезёнки, диабетикам и алкоголикам показана ежегодная вакцинация против гриппа и вакцинация против пневмококковой пневмонии каждые 5 лет. Эффективность применения иммуностимуляторов не доказана.

www.medinfos.com