ИНТЕГРАЛЬНАЯ МЕДИЦИНА XXI ВЕКА
теория и практика
Медицинские центры     альтернативная медицина         консультации         приборы         контакт    
А Б В Г Д Е З И К Л М Н О П Р С Т У Ф Х Ц Ч Ш Щ Э Ю Я


ПНЕВМОНИЯ

  • Состояние проблемы
  • Классификация
  • Этиология
  • Диагностический стандарт
  • Критерии для госпитализации
  • Организация лечения на дому
  • Выбор антибактериальных препаратов

Состояние проблемы

Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничныхпневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых -30%. Ошибки в диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и лечения - создание диагностических и лечебных стандартов.

Определение

Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний нерассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.

Классификация

Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:

  • внебольничные пневмонии (первичные);
  • нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
  • пневмонии у больных с иммунодефицитами;

    При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям(плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).

    По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.

    Пример формулировки диагноза:

    Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическаяпочка. Дыхательная недостаточность 2 степени.

    Этиология

    При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

  • Streptococcus pneumoniae
  • Mycoplasma pneumoniae
  • Haemophilus influenzae
  • Influenza virus
  • Chlamidia pneumoniae
  • Legionella spp.
  • Staphylococcus aureus - редко
  • Грамотрицательная флора - редко
  • В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается

    При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:

    Грамположительная флора:

  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pneumoniae

    Грамотрицательная флора:

  • Pseudomonas aeruginoza
  • Klebsiella pneumoniae

    О Echerichia coli

  • Proteus mirabilis
  • Legionella pneumophila
  • Hemophilus influenzae
  • Анаэробы
  • Вирусы
  • Aspergillus, Candida
  • Pneumocystis carini

    Диагностический стандарт

    Клинические критерии

    Жалобы

  • Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в груднойклетке.
  • Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.

    Физикалъные данные

  • Крепитации, мелкопузырчатые хрипы, притупление перкуторного звука, усилениеголосового дрожания.

    Объективные критерии

  • Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и принеполном наборе клинических симптомов).
  • Микробиологическое исследование:
  • окраска мазка по Граму
  • посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к антибиотикам.
  • Клинический анализ крови.

    Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.

    Дополнительные объективные критерии - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения,уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности адекватной антибактериальной терапии).
    - Микробиологическое исследование мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис, туберкулез, суперинфекцию, СПИД.
    - Серологическое исследование (определение антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при иммунодефиците (включая СПИД), у стариков.
    - Биохимическое исследование крови при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации сахарного диабета.
    - Цито- и гистологическое исследование в группе риска по раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым семейным анамнезом.
    - Бронхологическое исследование: диагностическая бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа.
    - Ультразвуковое исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис, бактериальный эндокардит.
    - Изотопное сканирование легких и ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.