Пневмония — одно из распространенных заболеваний органов дыхания, встречающееся у 3-15 человек на 1000 населения, смертность от внебольничныхпневмоний составляет 5%, нозокомиальных - 20%, у пожилых -30%. Ошибки в
диагностике пневмоний достигают 20%, диагноз пневмонии в первые 3 дня болезни
ставится у 35% заболевших. Один из возможных путей оптимизации диагностики и
лечения - создание диагностических и лечебных стандартов.
Определение
Пневмония - инфекционное поражение альвеол, сопровождающееся инфильтрацией клетками воспаления и экссудацией паренхимы. В разделе пневмоний нерассматриваются поражения легких при инфекционных заболеваниях (чуме, брюшном
тифе, туляремии и др.), относящиеся к другим нозологическим формам.
Классификация
Согласно международному консенсусу в классификацию введены дополнительные характеристики пневмоний:
внебольничные пневмонии (первичные);
нозокомиальные (госпитальные) пневмонии;
пневмонии у больных с иммунодефицитами;
При сохраненных разделах классификации по этиологии (пневмококковая, стафилококковая и т.д.), по локализации (доля, сегмент), по осложнениям(плеврит, перикардит, инфекционно-токсический шок и т.д.).
По тяжести пневмонии делятся на легкие и тяжелые. Критерии тяжелого течения приведены в показаниях для госпитализации и проведения интенсивной терапии.
Пример формулировки диагноза:
Внебольничная долевая (пневмококковая) пневмония нижней доли правого легкого. Тяжелое течение. Правосторонний экссудативный плеврит. Инфекционно-токсическаяпочка. Дыхательная недостаточность 2 степени.
Этиология
При внебольничных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Streptococcus pneumoniae
Mycoplasma pneumoniae
Haemophilus influenzae
Influenza virus
Chlamidia pneumoniae
Legionella spp.
Staphylococcus aureus - редко
Грамотрицательная флора - редко
В 20-30% этиология пневмоний не устанавливается
При госпитальных пневмониях наиболее частыми возбудителями являются:
Грамположительная флора:
Staphylococcus aureus
Streptococcus pneumoniae
Грамотрицательная флора:
Pseudomonas aeruginoza
Klebsiella pneumoniae
О Echerichia coli
Proteus mirabilis
Legionella pneumophila
Hemophilus influenzae
Анаэробы
Вирусы
Aspergillus, Candida
Pneumocystis carini
Диагностический стандарт
Клинические критерии
Жалобы
Местные симптомы: кашель сухой или с мокротой, кровохарканье, боль в груднойклетке.
Общие симптомы: лихорадка выше 38°С, интоксикация.
Рентгенография органов грудной клетки в 2 проекциях (назначается и принеполном наборе клинических симптомов).
Микробиологическое исследование:
окраска мазка по Граму
посев мокроты с количественным определением КОЕ/мл и чувствительности к
антибиотикам.
Клинический анализ крови.
Перечисленные критерии достаточны для диагностики и лечения пневмоний на амбулаторном этапе и при неосложненном типичном течении пневмонии в стационаре.
Дополнительные объективные критерии - Рентгенотомография, компьютерная томография (при поражении верхних долей, лимфатических узлов, средостения,уменьшении объема доли, подозрении на абсцедирование при неэффективности
адекватной антибактериальной терапии). - Микробиологическое исследование
мокроты, плевральной жидкости, мочи и крови, включая и микологическое
исследование при продолжающемся лихорадочном состоянии, подозрении на сепсис,
туберкулез, суперинфекцию, СПИД. - Серологическое исследование (определение
антител к грибкам, микоплазме, хламидии и легионелле, цитомегаловирусу) при
нетипичном течении пневмонии в группе риска у алкоголиков, наркоманов, при
иммунодефиците (включая СПИД), у стариков. - Биохимическое исследование крови
при тяжелом течении пневмонии с проявлениями почечной, печеночной
недостаточности, у больных, имеющих хронические заболевания, декомпенсации
сахарного диабета. - Цито- и гистологическое исследование в группе риска по
раку легких у курильщиков после 40 лет, с хроническим бронхитом и раковым
семейным анамнезом. - Бронхологическое исследование: диагностическая
бронхоскопия при отсутствии эффекта от адекватной терапии пневмонии, при
подозрении на рак легких в группе риска, инородное тело, в том числе и при
аспирации у больных с потерей сознания, проведение биопсии. Лечебная
бронхоскопия при абсцедировании для обеспечения дренажа. - Ультразвуковое
исследование сердца и органов брюшной полости при подозрении на сепсис,
бактериальный эндокардит. - Изотопное сканирование легких и
ангиопульмонография при подозрении на ТЭЛА.