Аритмии могут возникать при
поражении сердца и без него; в первом случае они более серьезны. Состояния,
провоцирующие появление аритмий: 1) ишемия миокарда, 2) ЗСН, 3) гипоксемия,
4) гиперкапния, 5) артериальная гипотензия, 6) электролитные расстройства
(особенно К, Са и Mg), 7) токсическое действие лекарственных препаратов
(дигоксин, антиаритмические средства, удлиняющие интервал QT; 8)
кофеин, 9) этанол.
Диагностика
Регистрируют ЭКГ для оценки
ишемических изменений (см. гл. 74), длительности интервала QTu выявления
синдрома WPW (см. ниже).
На рис. 77-1 представлена
диагностика тахиаритмий; всегда идентифицируют предсердную активность и
взаимоотношения между зубцами Р и комплексами QRS.
Установлению диагноза помогают:
• длительная регистрация
отведений II, aVF или Уг Удвоенный вольтаж ЭКГ и повышение скорости
бумажной ленты до 50 мм/с помогают идентифицировать зубцы Р;
• дополнительные ЭКГ-отведений
(правая половина грудной клетки, пищеводная ЭКГ, область правого предсердия)
способствуют распознаванию зубцов Р. Регистрация ЭКГ во время массажа
каротидного синуса (табл. 77-1) в течение 5 с (не массировать оба каротидных
синуса одновременно!).
Тахиаритмий с широкими
комплексами QRS встречаются при суправентрикуляр-ной тахикардии с аберрантным
проведением. Факторы, способствующие желудочковой тахикардии, включают:
1) AV-диссоциацию, 2) Q.R5>0,14 с, 3) отклонение оси влево, 4) отсутствие
ответа на массаж каротидного синуса, 5) форму комплексов QRS как
при желудочковых экстрасистолах.
Тактика лечения тахиаритмий (табл.
77-1 и 77-2)
Способствующие причины (перечислены
выше) необходимо устранить. Если гемодинамика декомпенсирована (стенокардия,
артериальная гипотензия, ЗСН), немедленно проводят электроимпульсную терапию
Примечание: нельзя
применять ЭИТ при синусовой тахикардии, если подозревают интоксикацию дигиталисом,
нужна осторожность при физических нагрузках.
Препараты назначают, как
указано в таблицах (исходные и последующие дозы), следят за уровнем препаратов
и интервалами ЭКГ (особенно QRS и QT).
Снижают дозы для больных
с печеночной и почечной недостаточностью, как указано в табл. 77-2. Лекарственная
эффективность определяется с помощью ЭКГ- (или Холтеровского) мониторирования,
стрессовых проб и, в особых обстоятельствах, инвазивным электрофизиологическим
исследованием.
Рис. 77-1. Тахиаритмий.
(Воспроизведено из SobelB.E., BraunwaldE.: HPIM-9, стр. 1052).
Все антиаритмические препараты
могут оказывать побочное токсическое действие, включая желудочковые
аритмии, особенно у больных с левожелудочковой дисфункцией или с желудочковыми
аритмиями в анамнезе. Удлинение интервала QT, вызванное препаратами,
сочетается с двунаправленной веретенообразной желудочковой тахикардией
(типа «пируэт»), трепетанием-мерцанием желудочков, желудочковой тахикардией
(см. табл. 77-1) - чаще при использовании средств группы 1 А; прием препарата
должен быть прерван, если приведенный к ЧСС интервал QTудлинен более
чем на 25 % (измеренный QT делят на корень квадратный из величины
интервала RR).
Следует избегать назначения
антиаритмических средств больным с бессимптомными желудочковыми аритмиями,
после ОИМ, это снизит риск смертельного исхода.
Синдром предвозбуждения (WPW)
Проведение осуществляется
через дополнительный путь между предсердиями и желудочками. Для ЭКГ характерны
короткий интервал PR и слившиеся, направленные вверх комплексы QRS
(волна
«дельта») (см. рис. 77-1). Тахиаритмии разделяются на два типа:
1. Тахикардия с узким
комплексом QRS (антеградное проведение через AV-узел); обычна суправентрикулярная
пароксизмальная тахикардия. Лечить осторожно, вводя внутривенно верапамил,
дигоксин или пропранолол (см. табл. 77-2).
2. Тахикардия с широким
комплексом QRS (антеградное проведение через дополнительный путь) часто
сочетается с фибрилляцией предсердий и очень высокой (> 250 в 1 мин) частотой
сокращений желудочков (что может трансформироваться в фибрилляцию желудочков).
Если гемодинамические показатели нестабильны, показана немедленная кардиоверсия;
медикаментозное лечение проводят лидокаином или прокаинамидом внутривенно
(но не дигоксином или верапамилом).
Атриовентрикулярная блокада
I СТЕПЕНИ(см.
рис. 77-1 К)
Удлиненный постоянный интервал
PR
(0,20
с) может быть нормой или вызван ваготонией (назначением дигиталиса), лечения
не требует.
II степени
Мобитц I (Венкебах) (см.
рис. 77-1Н). Узкий комплекс QRS, прогрессирующее увеличение интервала
PR
до
выпадения комплекса QRS, затем последовательность повторяется. Наблюдается
при интоксикации дигиталисом, ваготонии, нижнем инфаркте миокарда. Обычно
преходящая AV-блокада II степени лечения не требует; при симптоматическом
характере вводят атропин (0,6 мг внутривенно, повторяют 3—4 раза) или временный
водитель ритма.
Мобитц II (см. рис.
77-1 Л). Фиксированный интервал PR с периодически выпадающими комплексами
в соотношении 2:1,3:1 или 4:1, комплекс QRS обычно широкий. Встречается
при инфаркте миокарда или поражении проводящей системы; опасный ритм —
может внезапно привести к полной AV-блокаде, назначают водитель ритма.
Ill степени (полная AV-блокада)
(см.
рис. 77-1м)
Активность предсердий не
передается желудочкам; предсердия и желудочки сокращаются независимо друг
от друга. Наблюдается при инфаркте миокарда, интоксикации дигиталисом или
поражении проводящей системы сердца. Показан постоянный водитель ритма,
исключая случаи преходящего сочетания полной AV-бло-кады с нижним инфарктом
миокарда или с бессимптомной врожденной блокадой сердца.
Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические
признаки типичных аритмий
Пример
(рис. 77-1)
Частота
предсердных сокращений
Признаки
Массаж
каротидного синуса
Способствующие
условия
Исходное
лечение
УЗКИЙ
QRS-КОМПЛЕКС
Предсердная
экстрасистолия
А
—
Изменение
зубца Р, нормальная ширина QRS
Могут
быть нормальными или обусловлены тревогой, ЗСН, гипоксией, кофеином, нарушениями
электролитов (К+, Са2+, Mg2+)
Устранение
причины аритмии; при симптоматическом характере — р-блокаторы или препарат
группы IA*
Синусовая
тахикардия
Б
100-160
Нормальный
зубец Р
ЧСС
постепенно снижается
Лихорадка,
дегидратация, боль, ЗСН, тиреотоксикоз
Устранение
причины аритмии, если симптоматическая — Р-блокаторы
Пароксиз-
мальная суправентри-кулярная тахикардия
В
140-250
Зубец
Р заострен или инвертирован в отведениях II, III, aVF
Резко
сменяется синусовым ритмом
Здоровые
индивидуумы; синдромы раннего возбуждения (см. текст)
Стимуляция
вагуса; если нет эффекта: аденозин, верапамил, р-блокатор, препарат группы
IA, электроимпульсная терапия (150 Дж)
Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические
признаки типичных аритмий (продолжение)
Пароксизмальная
предсердная тахикардия с блокадой
Г
130-250
Прямой
заостренный Р2:1, 3:1,4:1 блок
Не
влияет на частоту сокращения предсердий блок может увеличиваться
Интоксикация
дигиталисом
Прервать
дигитоксин, корригировать К+; дифенин (250 мг в/в в течение
5 мин)
Трепетание
предсердий
Фибрил-ляция предсердий
Д
Е
250-350
>350
Волны
трепетания в виде «зуба» пилы», 2:1, 4 : 1 блокада Т
Р неразличим; нерегулярные
промежутки QRS
Блокада;
частота желудочковых сокращений -1-
Частота желудочковых сокращений
-1
Митральный
порок, артериальная гипертензия, ТЭЛА, перикардит, операции на сердце,
тиреотоксикоз, ХОБЛ, эта-нол, идиопатические
1.
Замедление частоты сокращений желудочков: дигоксин, b-блокаторы или верапамил
2. Восстановление синусового
ритма (после длительной антикоагуляции) с хинидином** или прокаинамидом;
может потребоваться ЭИТ (трепетание: 50 Дж; фибрилляция: 100-200 Дж). Трепетание
предсердий может быть устранено быстрой пред-сердной стимуляцией
Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические
признаки типичных аритмий (продолжение)
Пример
(рис. 77-1)
Частота
предсердных сокращений
Признаки
Массаж
каротидного синуса
Способствующие
условия
Исходное
лечение
Многофокусная
предсердная тахикардия
100-220
Более
чем три дифференцированных формы зубца Р с различными интервалами
Р-Р
Нет
эффекта
Тяжелая
дыхательная недостаточность
Лечение
болезни легких; верапамил для уменьшения частоты желудочковых сокращений
ШИРОКИЙ QRS"-КОМПЛЕКС
Желудочковые экстрасистолы
Ж
Полная компенсаторная пауза
между нормальными комплексами
Таблица 77-1 Клинические и электрокардиографические
признаки типичных аритмий (продолжение)
Фибрилляция
желудочков
И
Только
неустойчивая электрическая активность
Нет
эффекта
Удлинение
интервала QT (врожденное или медикаментозное: хинидин и другие антиаритмические
препараты, трициклиды, фенотиазины)
Немедленная
дефибрилляция (200-400 Дж)
Желудочковая
тахикардия типа «пируэт»
Желудочковая
тахикардия с синусоидальными осцилляциями высотой в QRS
Нет
эффекта
Этиологические
факторы соответствующих суправентрику-лярных ритмов даны выше; фибрилляция
предсердий с широким QRS может быть вызвана пред-возбуждением (WPW)