АБСЦЕСС

Абсцесс или гнойник - гнойное воспаление ткани с образованием ограниченного очага распада. Абсцессы мягких тканей обычно вызываются стафилококком и стрептококком, при абсцессах прочих локализаций характер флоры как правило зависит от причины его возникновения (например, при аппендикулярном абсцессе возбудителем чаще всего является кишечная палочка) в сочетании с неклостридиальной анаэробной флорой и кокками. При абсцессе как правило имеет мето весьма четкое отграничение очага воспаления от окружающих тканей. В ранние сроки -это обычно грануляционная ткань а при при последующем течении вокруг грануляционной ткани возникает соединительнотканная оболочка локализующая абсцесс. Наличие пиогенной мембраны ухудшает проникновение антибиотиков из кровотока в полость абсцесса, что весьма затрудняет лечение, однако последняя не препятствует интоксикации организма за счет всасывания токсических продуктов из очага распада. При нарушении пиогенной мембраны (обычно из-за резкого роста давления в полости абсцесса или в следствии посторонних механических причин) или снижении общих и местных иммунных механизмов инфекция распространяется из абсцесса, сопровождаясь сепсисом и гнойными затеками. Лечение абсцессов вследствие низкой эффективности медикаментозных средств допускается только оперативное, вид вмешательства зависит от величины и локализации абсцесса.

Абсцесс аппендикулярный

Абсцесс аппендикулярный представляет собой осложнение деструктивных форм острого аппендицита (и обычно возникает в 2% всех видов острого аппендицита). Первоначально формируется аппендикулярный инфильтрат, а затем последний либо рассасывается под влиянием консервативной терапии, либо, несмотря на соответствующее лечение, абсцедирует.

Симптомы, течение.

В начале заболевания чаще всего отмечается более или менее выраженный типичный болевой синдром характерный для острого аппендицита. Далее, как правило в результате поздней обращаемости или неправильной догоспитальной диагностики острого аппендицита заболевание может либо идти по пути прогрессирования перитонита, либо произойдет отграничение воспалительного процесса. В последнем случае через 2-3 дня значительно уменьшаются болевой синдром и температура. При пальпации в правой подвздошной области определяется инфильтрат. Далее, ориентировочно 5 - 7-го дня вновь повышается температура, усиливаются боль в правой подвздошной области, диспепсические явления. Боль нарастает при движении - при кашле, ходьбе, трясской езде. При осмотре язык влажный и в большей или меньшей степени обложен. Живот отстает при дыхании вв правом нижнем квадранте, здесь же обычно определяется выбухание. При пальпации диагностируется некоторое напряжение мышц, болезненность в этой зоне (иногда очень выраженная), слабоположительные симптомы раздражения брюшины. При глубокой пальпации - резко болезненный, неподвижный инфильтрат (флюктуации практически никогда не бывает). Могут быть нерезко выраженные явления паралитической кишечной непроходимости - при обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости практически всегда можно выявить уровни жидкости и пневматоз кишечника в правой половине живота. При ректальном или вагинальном исследовании наблюдается некоторая болезненность, иногда можно пальпировать нижний полюс образования. В крови - высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При динамическом наблюдении - нарастание лейкоцитоза, температура принимает гектический характер. Постепенно нарастает болевой синдром, болезненность в правой подвздошной области возрастает. Размер гнойника и точную его локализацию может выявить только ультразвуковая диагностика. Рекомендуемое лечение - оперативное. Перед операцией обязательно проводится премедикация антибиотиками и метронидазолом. Далее под общим обезболиванием производят вскрытие гнойника, обычно при этом лучше использовать внебрюшинный доступ. Полость тщательно промывают антисептиками и дренируют двухпросветными дренажами для активной аспирации содержимого с промыванием в послеоперационном периоде. Во всяком случае от введения тампонов в рану лучше воздержаться. В послеоперационном периоде рекомендуется дезинтоксикационная терапия, антибиотики (аминогликозиды) в сочетании с метронидазолом. Наиболее типичные осложнения: сепсис, пилефлебит, абсцессы печени, прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием разлитого перитонита. Прогноз весьма серьезный и в значительной степени зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства.

Абсцессы брюшной полости

Абсцессы брюшной полости (дугласова пространства, поддиафрагмальные, межкишечные) в общих случаях являются результатом диффузных форм перитонита. Они, как правило, полимикробные, причем в подавляющем большинстве случаем имеет место сочетание аэробных микробных ассоциаций (кишечная палочка, стрептококки, протей идр. ) и анаэробов (бактероиды, клостридии, фузобактерии и др. ). Внутрибрюшинные гнойники бывают одиночными и множественными.
Симптомы, течение.
Вначале симптоматика заболевания нечеткая: обычно вновь повышение температуры интермиттирующего или гектического характера, озноб, тахикардией. Обычными симптомами являются паралитическая кишечная непроходимость, местное напряжение мышц передней брюшной стенки, отсутствие аппетита, тошнота. Как правило интенсивность симптомов связана с размерами абсцесса, его локализацией, а так же естественно с интенсивностью антибактериальной терапии. Напряжение мышц и боль обычно более выражены при абсцессах, расположенных в мезогастрии (близко к передней брюшной стенке); поддиафрагмальные гнойники практически всегда сопровождаются менее выраженной местной симптоматикой. В крови обнаруживается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости в большинстве случаев реально обнаружить уровень жидкости в полости абсцесса с газом над ним. Контрастное исследование желудочно-кишечного тракта как правило должно выявить оттеснение кишечника или желудка инфильтратом. Если абсцесс обусловлен несостоятельностью швов соус-тип, то в этом случае следует ожидать поступление контрастного вещества из просвета кишечника в полость гнойника. В диагностике гнойников брюшной полости ведущую роль играют следующие методы:

ультразвуковая диагностика брюшной полости
компьютерная диагностика
компьютерная рентгеновская томография

Ультразвуковое исследование особенно рекомендуется в случаях локализации гнойника в верхней части брюшной полости. Лечение в значительной степени зависит от локализации гнойников и их количества. Поддиафрагмальные абсцессы с достаточно высокой вероятностью возникают в результате оперативных вмешательств на желудке, двенадцатиперстной кишке, желчном пузыре и желчевыводящих путях, при разрыве абсцессов печени. Левосторонние гнойники как правило обусловлены некоторыми осложнениями после спленэктомии, панкреатита, несостоятельностью швов после гастрэктомии и проксимальной резекции желудка. Реже имеют место поддиафрагмальные абсцессы, особенно правосторонние, обусловлены скоплением остаточного гноя после лечения диффузного перитонита. При этом в большинстве случаев имеет значение присасывающее действие диафрагмы.

Симптомы, течение.

Боль в подреберье обычно в большей или меньшей степени с иррадиацией в лопатку или надплечье (симптом Кера); больной ходит, согнувшись в больную сторону, поддерживая рукой область подреберья. При пальпации - ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межреберных промежутков в зоне локализации гнойника. При переднем расположении абсцесса болевой синдром обычно более выражен. При длительном течении может иметь место пастозность и выбухание межреберных промежутков соответственно локализации абсцесса, выраженная болезненность в этой области. При рентгенологическом исследовании выявляется высокое стояние и ограничение подвижности при дыхании купола диафрагмы, в легких - ателектазы, жидкость в плевральной полости и пневмонические фокусы в нижних сегментах легкого. В брюшной полости возможно смещение соседних органов абсцессом а так же выявление уровня жидкости под диафрагмой. Лечение оперативное - вскрытие и дренирование абсцесса. Места доступа определяет точная локализация гнойника. При передних поддиафрагмальных гнойниках используют разрез по ходу реберной дуги - внебрюшинное вскрытие его по Клермону. Доходят до поперечной фасции, отслаивают ее до зоны размягчения и вскрывают гнойник. Полость тщательно промывают и дренируют двухпросветным дренажем для активной аспирации с промыванием. При задней локализации обычно используют внеплевральный доступ по ложу XII ребра после его иссечения. Наиболее частые осложнения: сепсис, прорыв гнойника в свободную брюшную или плевральную полость.

Абсцесс дугласова пространства

Абсцесс дугласова пространства обусловлен как правило перфоративным аппендицитом, перфорацией дивертикула ободочной кишки, реже он является остаточным гнойником при лечении диффузных форм перитонита. В связи с тем что гнойник обычно не имеет непосредственного контакта с передней брюшной стенкой, при пальпации брюшной стенки патологических признаков и симптомов выявить практически не удается. Больные жалуются на боль в нижней половине живота, чувство тяжести, распирание, учащенное и болезненное мочеиспускание, учащение стула или понос с тенезмами. При пальцевом ректальном или вагинальном исследовании на передней стенке прямой кишки определяется болезненный инфильтрат с некоторым размягчением в центре. В подавляющем большинстве случаев необходим дифференциальный диагноз с воспалительными заболеваниями женской половой сферы. Лечение. Наиболее часто проводят трансректальное или трансвагинальное вскрытие и дренирование гнойника. Прогноз при одиночном тазовом абсцессе как правило весьма благоприятный.

Абсцесс межкишечный

Абсцесс межкишечный располагается между брыжейкой, петлями кишечника, сальником и брюшной стенкой. Брыжейка поперечной ободочной кишки выполняет барьерные функции на пути распространения гнойника на верхний этаж брюшной полости. Межкишечные абсцессы как правило имеют множественную локализацию, более точно расположение и размер гнойника устанавливают при ультразвуковом исследовании и компьютерной рентгеновской томографии. Нередко межкишечный абсцесс осложняется тазовым абсцессом. Диагноз обычно труден. Подозревать развитие межкишечного абсцесса возможно при рецидиве симптомов гнойной интоксикации организма или у больного, перенесшего перитонит с неполным выздоровлением. При осмотре определяются напряжение брюшных мышц и выраженная болезненность в области гнойника, весьма часто - асимметрия брюшной стенки (особенно при гнойниках, имеющих контакт с брюшной стенкой). При пальпации может определяться умеренно болезненное и неподвижное патологическое образование. При обзорной рентгеноскопии органов брюшной полости диагностируется уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании. Лечение рекомендовано только оперативное - вскрытие и дренирование гнойника. Перед операцией - премедикация антибиотиками и метронидазолом. Доступ существенно зависит от локализации и количества гнойников. При множественных гнойниках приходится весьма широко вскрывать брюшную полость. Прогноз при одиночных гнойниках весьма благоприятный. Осложнения: прорыв гнойника в свободную брюшную полость с развитием перитонита, сепсис.

Абсцесс легкого, абсцесс и гангрена легких.

Абсцесс легкого - гнойное расплавление легочной паренхимы. Вызывается чаще всего пневмонией, вызванной стафилококком, клебсиаллой, анаэробами. Причиной также может быть контактная инфекция при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе; аспирация инородных тел, инфицированного содержимого придаточных пазух носа и миндалин. К непрямым причинам следует отнести септические эмболы, попадающие гематогенным путем из очагов остеомиелита, гонита, простатита, реже отмечается лимфогенный путь - занос при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта. Множественные абсцессы легкого, чаще двусторонние, возникают в результате септикопиемии. Абсцесс легкого может быть вызван инфарктом легкого, распадом раковой опухоли в легком.
Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией легочной ткани в ряде случаев может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки. Симптомы, течение. Наиболее характерны признаки гнойно-резорбтивной лихорадки, гектическая температура, локальная боль при дыхании, одышка, пароксизмы лающего кашля с увеличением количества мокроты при перемене положения тела. Физикально: бронхиальное дыхание, разнокалиберные хрипы. Наиболее типична трехслойная мокрота: желтоватая слизь, водянистый слой, на дне - той. В крови характерен лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия, гипоальбуминемия и диспротеинемия. Иногда возможен спонтанный внутренний дренаж гнойника в результате прорыва его в близлежащий к полости бронх, признаком чего является внезапное выделение достаточно большого количества зловонной (полным ртом) мокроты. Очень часто осложнением является перфорация в свободную плевральную полость с образованием эмпиемы плевры. Окончательный диагноз в любом случае устанавливают с помощью рентгенологического исследования в прямой и боковой проекциях, а также томографии. Значительно более информативна компьютерная рентгеновская томография. Важную роль играет биопсия для дифференциальной диагностики с распадающейся опухолью, бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и выбора антибиотиков. Лечение проводят только в стационаре. Постуральный дренаж, бронхоскопическая санация, антибиотикотерапия с учетом еженедельно повторяемой антибиотикограммы. Хирургическое лечение - при отсутствии эффекта от консервативного лечения. Прогноз весьма благоприятный: в большинстве случаев отмечается облитерация полости абсцесса и выздоровление. Тем не менее обязателен рентгенологический контроль, обычно через 3 и 6 месяца после выздоровления.

Абсцесс мягких тканей

Инъекционные абсцессы мягких тканей возникают при введении инфицированного содержимого или неправильного введения в подкожную клетчатку лекарственных препаратов, предназначенных только для внутримышечного введения. В последнем случае может возникнуть асептический некроз клетчатки с последующим гнойным расплавлением тканей, тем не менее гной остается стерильным. Симптомы, течение. Через несколько дней после инъекции появляются нарастающая боль непосредственно в области инъекции, повышение температуры, местно определяется инфильтрат, болезненный при пальпации, гиперемия кожи, отек, еще через 2-3 дня появляется флюктуация. Чаще всего послеинъекционные абсцессы возникают в ягодичных областях.
Диагноз абсцесса ставят после диагностической пункции толстой иглой. Лечение. В начальной стадии (до развития гнойного расплавления) консервативное лечение: УВЧ, противовоспалительные препараты, в ряде случаев рекомендовано применение антибиотиков. При возникновении гнойника (ранняя диагностика проводится обычно с помощью ульразвукового исследования или диагностической пункции инфильтрата толстой иглой) его вскрывают. Прогноз существенно благоприятный, он зависит от основного заболевания, по поводу которого производилась инъекция. Длительная задержка оперативного лечения нежелательна и может привести к сепсису и массивным затекам гноя по клетчаточным пространствам. Профилактика. Предпочтительное использование разовых шприцев и игл, в крайнем случае автоклавирование шприцев и инъекционных игл. Категорически недопустимо применение засорившихся и прочищенных мандреном игл Для внутримышечных инъекций нельзя использовать иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций, ввиду того, что толщина подкожной клетчатки в ягодичной области иногда может достигать 8-9 см. Обязательно каждый раз менять сторону инъекции.

Абсцесс печени.

Абсцесс печени. Пиогенные абсцессы после широкого применения антибиотикотерапии стали значительно более редким заболеванием. Возникают в результате восходящей билиарной инфекции; гематогенного распространения инфекции по портальной венозной системе или через печеночную артерию при сепсисе; травм печени; прямого распространения инфекции при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости. В большинстве случаев абсцессы печени - осложнения тяжелого, чаще гнойного, холангита, возникающего при желчнокаменной болезни или раке внепеченочных желчных протоков, циррозе печени. Другими причинами являются сепсис, пилефлебит, который может быть осложнением дивертикулита ободочной кишки, неспецифического язвенного колита деструктивного аппендицита. Пиогенные абсцессы чаще встречаются множественные. Одиночный абсцесс чаще располагается в правой доле.
Бактериальную флору в абсцессе обнаруживают обычно в половине случаев. При билиарных абсцессах чаще обнаруживают кишечную палочку или смешанную флору, при сепсисе чаще высевают золотистый стафилококк, гемолитический стрептококк. В последние годы большое внимание уделяют анаэробной флоре, которую возможно обнаружить только при посеве гноя на специальную среду. Симптомы, течение. Абсцесс печени всегда вторичен и имеет мето на фоне клинических проявлений основного заболевания температура приобретает интермиттирующий или гектический характер, появляются озноб, потливость, тошнота, снижается аппетит. Боль обычно является поздним симптомом и чаще встречается при одиночных крупных абсцессах. Часто увеличивается печень и появляется болезненность ее края при пальпации. Иногда возникает иктеричность кожи и склер. В анализе крови выявляется высокий лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, анемия. При посеве крови возбудитель заболевания выявляется примерно в трети случаях, чаще при абсцессах септического происхождения. При газообразующей флоре при рентгенографическом исследовании на фоне тени печени может определяться уровень жидкости, иногда обнаруживается деформация верхнего контура печени. В диагностике помогают ультразвуковое исследование печени, ангиография, компьютерная рентгеновская томография, а также сканирование печени с технецием-99.

Лечение.

Применение антибиотиков в соответствии с чувствительностью микрофлоры. Для создания большей концентрации антибиотика в печени обычно применяют введение катетера в печеночную артерию (по Сельдингеру) или в пупочную вену после ее выделения и инструментального бужирования с целью дилатации. При нескольких крупных или одиночных больших абсцессах показано оперативное лечение - вскрытие и дренирование гнойника. Рекомендуемый доступ - лапаротомия или торако-лапаротомия. Наиболее щадящим и в то же время эффективным методом лечения (особенно при множественных абсцессах) является чрескожное дренирование гнойника под контролем компьютерного томографа или ультразвукового сканера. Осложнения: сепсис, поддиафрагмальный абсцесс, эмпиема плевры, прорыв абсцесса в свободную брюшную или в плевральную полость, гнойный перикардит.
Прогноз всегда весьма серьезный. При одиночных крупных абсцессах в случае своевременного дренирования выздоравливают до 90% больных. Множественные абсцессы и недренированные одиночные почти во всех случаях приводят к смерти.

Амебный абсцесс печени

Амебный абсцесс печени - осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза. Амебные абсцессы встречаются чаще у мужчин, преимущественно в среднем возрасте. Амебный абсцесс имеет место обычно одиночный, крупный, располагается чаще в правой доле. Содержимое абсцесса как правило жидкое, характерного красно-коричневого цвета (так называемая паста анчоусов). Симптомы, течение. Клиническая картина почти аналогична пиогенным абсцессам, однако температура обычно несколько ниже, чем при пиогенных абсцессах, пока не присоединяется вторичная инфекция. В анамнезе как правило имеются данные о перенесенной дизентерии. В крови - положительный тест иммунофлюоресценции.

Лечение.

Оперативное лечение в большинстве случаев не показано, пока не будет ликвидирована кишечная фаза заболевания. Метронидазоп по 30 мг/кг 3 раза в день в течение 10 дней, затем 10 дней дают половинную дозу его. Одновременно назначают резохин в течение 2 дней по 2-3 г в день, затем в течение 3 нед 0,5 г 1 раз в день, в последующем проводят лечение тетрациклином. Если, несмотря на лечение амебицидами, клиническая или рентгенологическая картина асбцесса печени сохраняется, показана его пункция, а при недостаточном дренировании и появлении признаков вторичного инфицирования рекомендуется наружное дренирование.